【上海社保】發(fā)生工傷后醫療費用如何結算？

作者：管理員發(fā)布于：2017-07-10 11:21:13

問(wèn)：工傷人員應該到哪些醫療機構就醫？

答：工傷人員治療工傷，應當持社會(huì )保障卡（醫療保險專(zhuān)用卡）到本市工傷保險定點(diǎn)醫療機構就醫。情況緊急時(shí)，可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時(shí)轉往本市工傷保險定點(diǎn)醫療機構治療。

本市工傷保險定點(diǎn)醫療機構為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構。目前，全市有500多家定點(diǎn)醫療機構。

問(wèn)：治療工傷的醫療費用具體有何規定？

答：工傷人員治療工傷所需醫療費用，應當符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準（一下簡(jiǎn)稱(chēng)“工傷保險三個(gè)目錄”）。

本市的“工傷保險三個(gè)目錄”按照本市有關(guān)基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務(wù)設施等規定執行。

問(wèn)：從業(yè)人員被認定為工傷前發(fā)生的醫療費用如何報銷(xiāo)？

答：從業(yè)人員被認定為工傷前發(fā)生的醫療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持以下材料至社保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)：

1、《認定工傷決定書(shū)》或《確認意見(jiàn)書(shū)》復印件。

2、工傷醫療費用報銷(xiāo)憑證，其中：

（1）門(mén)、急診治療工傷的應提供醫療費用原始票據原件（若原始票據無(wú)醫療費用明細的，還應當提供門(mén)診醫療費用明細清單原件）、門(mén)急診病歷原件及復印件；

（2）住院治療工傷（含：急診留觀(guān)）的應提供住院醫療費用票據原件、住院費用明細清單原件、出院小結原件及復印件；

（3）若工傷人員住院治療的醫療費用中包含應由用人單位承擔和基金承擔兩部分的，需提供由就診醫療機構對工傷人員的住院費用分段清單；

（4）對于定點(diǎn)醫療機構出具的資料顯示醫療費用中存在打包費用的（如：治療費、材料費、中草藥費等），需由定點(diǎn)醫療機構提供該打包費用的明細信息。

3、待遇享受人在指定金融機構范圍內開(kāi)立的銀行實(shí)名制結算賬戶(hù)復印件（可選擇工商銀行、建設銀行、農業(yè)銀行、郵政儲蓄銀行、上海銀行、上海浦東發(fā)展銀行、上海農村商業(yè)銀行、中國銀行、招商銀行、民生銀行、交通銀行、廣大銀行、華夏銀行其中之一）。

4、因第三人的侵權行為被認定為工傷的，需攜帶《道路交通事故認定書(shū)》、《人民法院民事判決書(shū)》復印件或其他有效證明材料。

5、用人單位若提出已墊付部分工傷保險待遇的，需攜帶由工傷人員簽收的已墊付的相關(guān)憑證。

6、委托他人辦理的，需攜帶委托書(shū)和被委托人的有效身份證原件及復印件（用人單位申領(lǐng)的無(wú)需攜帶）。

7、用人單位辦理的，材料復印件由用人單位加蓋公章；個(gè)人辦理的，材料復印件由本人簽名。

8、填寫(xiě)完整并加蓋用人單位公章的《工傷（亡）職工醫療費用報銷(xiāo)受理審核單》。

問(wèn)：工傷人員工傷認定完成后如何進(jìn)行工傷治療？

答：工傷人員攜帶工傷認定書(shū)、社會(huì )保障卡（醫療保險專(zhuān)用卡）至工傷定點(diǎn)醫療機構治療工傷，由定點(diǎn)醫療機構與社會(huì )保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算，工傷人員本人或用人單位無(wú)需進(jìn)行醫療費用的墊付。

問(wèn)：從業(yè)人員經(jīng)認定為工傷后符合什么條件才能進(jìn)行工傷醫療費結算？

答：一是工傷人員就醫時(shí)與工傷責任單位在勞動(dòng)關(guān)系存續期間且單位為其正常繳納社會(huì )保險費。

二是所產(chǎn)生的醫療費用應符合國家和本市“工傷保險三個(gè)目錄”。

三是對于因第三人的侵權行為被認定為工傷的，哦工傷醫療費用應當由第三人的侵權行為被認定為工傷的，工傷醫療費用應當由第三人支付（這里的“第三人”是指除工傷人員本人、用人單位以外的其他人員），不屬于結算范圍。

標簽：工傷

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